ALLEGATO 4
PA 110 E LODE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
RESA AI SENSI DELL’ART. 46 T.U. 28.12.2000 n.445

Il/la sottoscritto/a

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Cognome, Nome (scrivere sul rigo qui sopra)

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Codice fiscale

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Nazionalità

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Luogo e data di nascita

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Indirizzo di residenza (città, provincia, via, cap)

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Indirizzo mail 

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Numero di telefono fisso e numero di cellulare

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Numero di matricola Infostud

Con riferimento al Protocollo d’intesa tra il Ministro per la Pubblica Amministrazione e Sapienza Università di Roma, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali comminate, ai sensi dell’art. 76 T.U. 445/2000, in caso di dichiarazione mendace

DICHIARA

1.	di essere in possesso dei requisiti di ammissione prescritti dal Protocollo d’intesa PA 110 e lode stipulato tra il Dipartimento della Funzione Pubblica della Presidenza del Consiglio dei Ministri e Sapienza Università di Roma e, in particolare, di essere dipendente pubblico in servizio presso la seguente Pubblica Amministrazione:
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con sede a______________________________________________________ prov. (___)

con rapporto di lavoro:

□ a tempo indeterminato a decorrere da  	
□ a tempo determinato con scadenza al  	

2.	di NON aver effettuato, per lo stesso anno accademico, l’iscrizione ad altro corso PA 110 e lode (presso Sapienza o presso altra Università) beneficiando delle relative agevolazioni.

Data						Firma leggibile del dichiarante
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